【アクア事務局】申込フォーム 下記のフォームへ、ご記入をお願いいたします。 STEP1 ご入力 STEP2 ご確認 STEP3 完了 必須フィールドを示します お名前 ※姓と名の間にスペースを入れてください。 お名前(フリガナ) ※せいとめいの間にスペースを入れてください。 生年月日 生年月日: 年 年1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050 生年月日: 月 月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 生年月日: 日 日12345678910111213141516171819202122232425262728293031 性別 女性 男性 無回答 電話番号 ※半角数字でご入力ください。(ハイフンをいれてください) メールアドレス メールアドレス ※半角英数字でご入力ください。 メールアドレス確認 確認のため再度ご入力ください。 ご住所(郵便番号) ※半角英数字でご入力ください。 ご住所(都道府県) 選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 ご住所(市区郡町村・番地) ※番地以下も忘れずにご入力ください。 ご住所(マンション・アパート名等) 希望する項目を選択してください ライブセミナー オンラインセミナー その他 当日使用する端末は何ですか? PC スマホiPhone スマホAndroid ipad その他 「その他」を選択された方はこちらに記入してください 受講希望日・クラスNO/教材/ショートワーク ※ご注文の内容が分かるように入力してください MIZUNOアクア以外でフィットネスの資格をお持ちですか? 無 健康運動指導士/健康運動実践指導者 JAFA/GFI JWI(AFAA) ACSM/HFS シナプソロジー普及員 その他 「その他」を選択された方はこちらに記入してください このイベントを何で知りましたか? DM ホームページ フィットネス関連団体 講師 知人友人 その他 「その他」を選択された方はこちらに記入してください MIZUNOアクア認定者NO. 教材・ミットなど購入希望するか否か 参加費合計 ◆銀行振込 または ◆コンビニ決済:(コンビニ名を8つから選択) を選択してください。 ①銀行振込 (手数料はお客様負担) ②コンビニ決済 ローソン ③コンビニ決済 ファミリーマート ④コンビニ決済 サンクス ⑤コンビニ決済 サークルK ⑥コンビニ決済 ミニストップ ⑦コンビニ決済 デイリーヤマザキ ⑧コンビニ決済 セイコーマート ⑨コンビニ決済 スリーエフ 連絡事項 お問い合わせには、弊社の「プライバシーポリシー」をご一読の上、同意いただく必要がございます 【応募規約】 ご登録いただいた個人情報は、ミズノ株式会社アクアフィットネス事務局からのご連絡、MIZUNOアクア認定様の管理にのみ使用し、それ以外の目的には使用いたしません。 ※このフォームはお客様の個人情報を保護するために、SSLと呼ばれる暗号通信を採用しています。この技術によって、お客様の「住所」「氏名」等の情報は送信の際に暗号化されます。また、個人情報は厳重に取り扱っております。 【お問い合わせ】 ミズノ株式会社アクアフィットネス事務局:mizunoaqua@mizuno.co.jp 個人情報の取り扱いについて同意する