【アクア事務局】更新申請書 下記のフォームへ、ご記入をお願いいたします。 STEP1 ご入力 STEP2 ご確認 STEP3 完了 必須フィールドを示します お名前 ※姓と名の間にスペースを入れてください。 お名前(フリガナ) ※せいとめいの間にスペースを入れてください。 認定番号 ご住所(郵便番号) ※半角英数字でご入力ください。 ご住所(都道府県) 選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 ご住所(市区郡町村・番地) ※番地以下も忘れずにご入力ください。 ご住所(マンション・アパート名等) 電話番号 ※半角数字でご入力ください。(ハイフンをいれてください) メールアドレス メールアドレス ※半角英数字でご入力ください。例:mizuno.info@ewample.co.jp(必ずミズノアクア事務局 mizunoaqua@mizuno.co.jp と、担当:岩切 yiwakiri@mizuno.co.jp からのメールが受信できるように設定をお願いします) メールアドレス確認 確認のため再度ご入力ください。 性別 男 女 無回答 生年月日 生年月日: 年 年1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050 生年月日: 月 月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 生年月日: 日 日12345678910111213141516171819202122232425262728293031 ①ミズノアクア継続教育取得ポイント数 ②ミズノアクア以外(JWI・ACSM)の継続教育取得ポイントの有無 無 有 ※ミズノアクア以外のポイントを申請の場合は、履修証明書等の画像を添付し別途メール送信してください。 「有」の場合は、ポイント数を記載してください。 ③CPR(心肺蘇生法)講習会修了証の有無 有効期限内のCPR修了証 有り(画像添付メール送信で3.0P取得) 有効期限内のCPR修了証 無し(後日受講予定) 上記①+⓶で規定ポイント数をすでに取得しているので、今回は提出を省略 ①②③合計ポイント数 フォローアップ依頼欄(規定ポイントに達しなかった理由等。) ①フォローアップ不要 ②多忙でセミナー参加が出来なかった ③ケガ・病気・妊娠・出産・育児等(証明する書類を提出可能) ②③などの理由でフォローアップを依頼したい 更新期限までにセミナー受講を予定している(申込済の場合は下記「その他」欄にも☑を入れてセミナーの明細をご入力下さい。) その他 上記で「その他」を選んだ方は記入してください 更新料等の支払い方法 ◆銀行振込 または ◆コンビニ決済:(コンビニ名を8つから選択) を選択してください。 ①銀行振込(手数料はお客様負担) ②コンビニ決済 ローソン ③コンビニ決済 ファミリーマート ④コンビニ決済 サンクス ⑤コンビニ決済 サークルK ⑥コンビニ決済 ミニストップ ⑦コンビニ決済 デイリーヤマザキ ⑧コンビニ決済 セイコーマート ⑨コンビニ決済 スリーエフ 更新特典(更新特典の詳細は下記をご参照ください) ①ミズノ公式オンラインショップポイント(BA・GW:1,500ポイント、 SP:2,000ポイント) ②セミナーや教材にご利用できる割引チケット(BA・GW:550円割引、 SP:1,100円割引) アンケート ミズノアクア『メルマガ』(年4回程度配信)をチェックしている LINE公式アカウント『アクアファン』を友だち登録している ミズノ公式オンラインショップ(ミズノアクア認定者様は20%OFF)を利用したことがある ミズノアクアオンラインセミナー(Zoom)を受講したことがある 事務局への連絡事項・更新に関する質問等 お問い合わせには、弊社の「プライバシーポリシー」をご一読の上、同意いただく必要がございます 【応募規約】 ご登録いただいた個人情報は、ミズノ株式会社アクアフィットネス事務局からのご連絡、MIZUNOアクア認定様の管理にのみ使用し、それ以外の目的には使用いたしません。 ※このフォームはお客様の個人情報を保護するために、SSLと呼ばれる暗号通信を採用しています。この技術によって、お客様の「住所」「氏名」等の情報は送信の際に暗号化されます。また、個人情報は厳重に取り扱っております。 【お問い合わせ】 ミズノ株式会社アクアフィットネス事務局:mizunoaqua@mizuno.co.jp 個人情報の取り扱いについて同意する