項目

質問. ご購入頂いた対象商品名を記入の上、レシート画像を「参照」ボタンよりアップして下さい。
（※インターネット、通信販売でご購入の場合は、領収書、納品書などを撮影してください) (必須)

(100文字以内)

質問. 普段靴を買っているお店 (必須)

1. ABCマート

2. イオン

3. シュープラザ

4. 東京靴流通センター

5. その他

その他をご選択された方はこちらへご記入ください (100文字以内)

質問. 購入のポイント (必須)

1. 価格

2. 見た目

3. メーカー

4. 用途

5. 機能

6. その他

その他をご選択された方はこちらへご記入ください (100文字以内)